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本文介绍丁书文教授治疗高血压、高血脂及高血糖的“三高”患者中常见的气滞血瘀热*证、痰瘀互结热*证和肝肾阴虚热*证之临床经验，并举病案分析加以验证，为临床医生提供了良好范例。［摘要］以验案举隅形式总结并分析丁书文教授治疗高血压、高血脂及高血糖的“三高”患者中常见的气滞血瘀热*证、痰瘀互结热*证和肝肾阴虚热*证之临床经验。丁书文教授为国内知名心血管病专家，享受国务院特殊津贴，是全国第六批名老中医学术经验继承导师。丁师从医50余年，在临床中积累了丰富的经验，提出了心系疾病的热*学说。随着现代生活水平的提高，据统计代谢综合征人群患心脑血管疾病风险增高3倍，患糖尿病风险增高5倍，心脑血管死亡风险增高2倍，总死亡风险升高1.5倍。临床中有大量患者同时罹患高血压病、高脂血症和糖尿病，严重影响着生活质量。丁师提出，治疗“三高”病证要从本出发，辨证论治，衷中参西，切不可见症状而堆砌药物，现将丁师的临床经验总结如下。1病案举例
1.1气滞血瘀热*证
女，58岁，口干口渴10年，伴阵发性眩晕5年，加重2d。患者平素性情急躁，2d前与他人发生争吵。现症见：眩晕加重，伴有胸闷，偶有心悸，情绪波动时加重。口干口渴，小便有泡沫，夜尿次数增多，双下肢麻木、发凉，食纳一般，眠差，入睡困难，大便质干。既往高血压病病史5年，2型糖尿病病史10余年。平素服用缬沙坦胶囊（代文）80mg，日1次，盐酸二甲双胍片（格华止）0.5g，日3次，血压和血糖控制均不理想。舌暗红，苔*，脉沉濡涩数。血压：/99mmHg（1mmHg≈0.kPa），空腹血糖：9.90mmol/L，低密度脂蛋白：4.54mmol/L，尿糖+++。西医诊断：高血压病（2级，极高危），2型糖尿病，糖尿病周围神经病变，高脂血症。中医诊断：眩晕病，消渴病，血痹；证属气滞血瘀热*证，治以疏肝理气、活血祛瘀、清热解*。方药：柴胡12g、香附12g、赤芍15g、川芎12g、天麻15g、钩藤（后下）30g、丹参15g、葛根12g、天花粉12g、知母9g、金樱子9g、*芪30g、*芩12g、野菊花12g。14剂，日1剂，水煎mL，分早晚两次温服。二诊时，患者自觉眩晕减轻，口干口渴减轻，双下肢麻木缓解，眠差，舌质暗红，苔薄*，脉弦。测血压为/84mmHg，尿糖+。在上方基础上加用莲子心3g、酸枣仁30g、女贞子12g，继服14剂。三诊时，患者诸症皆有明显好转。测血压：/76mmHg，空腹血糖：5.69mmol/L，低密度脂蛋白3.09mmol/L，尿糖－。按：《素问·举痛论》曰：“百病生于气也，怒则气上。”患者平素多因情志不遂，肝失条达，肝气郁结，气郁化火，火热内燔，耗灼肝精肝血，日久肝阴耗伤，肝阴无力制阳，肝阳偏亢，风阳易动，上扰头目，发为眩晕；肝为风木之脏，喜条达而恶抑郁，肝木过旺，日久化生心火，火热煎灼津液，津液不足，无力充养血脉，致血液运行阻滞，产生瘀血，痹阻心脉，郁生热*，耗伤津液，以致机体津液运化失常，脂质代谢紊乱；郁久化火，火热内燔，消灼肺胃阴津而发为消渴；情志失调，气机不利，气血郁滞，阻塞经络，营阴失养，卫气失温，则见四肢麻木、发凉。丁师强调，疾病的发生是一个复杂的过程，可以由多种因素相兼致病，疾病中正邪斗争的形势会不断发生变化，疾病的病位和性质亦可随之而变。因此诊脉时必须从脉位、脉数、脉形、脉势多个方面进行综合考虑。该患者脉象沉濡涩数，肝郁气滞导致血脉不充，故轻取不应，重按始得；患者年过半百，加之气机阻滞，运行不畅，故脉管松弛软弱；气滞则阻滞脉道，血脉被遏，表现为脉气收敛紧张，脉来艰涩不畅；气血受邪热鼓动而运行加速则见数脉。方中用赤芍、川芎、柴胡、香附理气活血、疏肝解郁，为君药；天麻、钩藤平肝潜阳，钩藤既能清肝热，又能平肝阳。丁师多次强调，以钩藤有钩者为上品，无钩者效力极差。钩藤的化学提取物中有阻断钙离子通道、扩张血管而降压的钩藤碱，还有阻断交感神经、神经节，扩张外周血管而降压的异钩藤碱。丹参归心、心包、肝经，入血分，既能活血凉血，又能清心除烦。葛根活血之力强，能生津止渴，兼有滋阴作用，二药相合，活血化瘀、去瘀生新，增强降低血糖的力量，为臣药；佐以天花粉清热泻火、生津止渴，知母滋阴润燥，以达标本兼治之功。金樱子固精缩尿。*芪扶助正气，托邪外出，气盛则热消。*芩、野菊花共奏清热解*之效。药理学研究表明*芩有抗脂肪肝、降低血糖及降血压的作用；野菊花具有较高的降压有效率，可明显改善症状。1.2痰瘀互结热*证
男，38岁，眩晕伴双下肢浮肿1年。患者腹型肥胖，平素饮食作息不规律，嗜食肥甘厚味之品。现晨起眩晕，伴胸闷恶心，偶有头痛、心悸，乏力，双下肢浮肿，劳累后加重。近日食欲不振，多寐，小便有泡沫，大便黏腻不爽。既往高脂血症病史3年，高血压病病史3年，2型糖尿病病史1年，痛风病病史2年。未曾进行系统治疗，用药不规律。舌体胖大，舌苔*厚腻，舌下络脉迂曲，脉沉弦滑数。血压：/mmHg，空腹血糖：10.49mmol/L，糖化血红蛋白：9.2%，甘油三酯：3.39mmol/L，低密度脂蛋白4.65mmol/L。西医诊断：高血压病，2型糖尿病，高脂血症，痛风。中医诊断：眩晕，消渴，水肿；证属痰瘀互结热*证，治以利湿化痰、活血祛瘀、清热解*。方药：半夏9g、白术12g、天麻12g、川芎12g、牡丹皮15g、水蛭6g、羌活9g、豨签草12g、汉防己12g、瓜蒌15g、苍术15g、玄参18g、*连9g、栀子9g。7剂，日1剂，水煎mL，分早晚两次温服。并嘱以糖尿病低盐低脂饮食，适度运动。二诊时，患者诉3剂后未再出现眩晕，现双下肢浮肿明显减轻，时有胸闷、心悸，纳眠可，二便调。舌红，苔薄*，脉滑。测血压/90mmHg，空腹血糖7～8mmol/L。在上方基础上加用冰片（冲服）0.3g，继服14剂，服药时间改为上午10时和下午4时。按：脾胃同居中焦，共司饮食物的消化、吸收与输布，《脾胃论》曰：“百病皆由脾胃衰而生焉”。患者过食肥甘厚味，损伤脾胃，以致健运失司，水湿内停，积聚生痰，痰阻脉络，瘀血内生，痰瘀互结，头窍失养，发为眩晕；痰湿与瘀血皆为阴邪，互宅互生，痰瘀互结日久而化生热邪，热邪伤正，脂质运化失调；痰郁化火耗伤阴液，痰湿日久闭阻经络，阴津失于输布，使机体失于濡养而发为消渴；平素饮食不节，损伤脾胃，脾失运化之职，致水湿停聚不行，潴留体内，泛滥肌肤，则发为水肿。该患者脉象沉弦滑数，肥人脂厚，脉管深沉，故脉多沉；《诊家直诀》曰：“是故凝痰血瘀，无论脉势强弱，按之必有劲线，或如珠粒。”痰瘀互结产生热*，火热之邪波及血分，血行加速，则脉来亦滑但必兼数。方中半夏、白术合用燥湿化痰、健脾祛湿，天麻平肝息风而止头眩，为君药；川芎、牡丹皮、水蛭合用行气活血化瘀，其中水蛭为虫类祛瘀药，活血力量较强，血瘀较重或时间过长，非水蛭不能破其血瘀，其药理研究有明显的抗血栓作用，为臣药；苍术、玄参二药相合，一燥一润，得以建中宫、止漏浊，降低血糖甚妙，对伴有胆固醇增高者，用之亦见佳效。羌活、豨签草祛风胜湿、清热解*。瓜蒌利气开郁，导痰浊下行。汉防己利水消肿、祛风止痛，其主要降压成分汉防己甲素具有钙拮抗作用，共为佐药。*连、栀子与牡丹皮合用，共奏清热解*之功。李慧慧等经过对丁师临床用药规律探析发现，此三药配伍的使用与“眩晕、苔白或苔*”呈正相关，高频症状眩晕的频率为90.6%。因“诸逆冲上，皆属于火”，丁师主张用*连清心火。复诊时，丁师在原方的基础上加入了少许冰片，用法为冲服，其用意至深。冰片具有芳香开窍、止痛化瘀的作用，直接服用冰片对缓解胸闷、胸痛有明显疗效，且能增强药效，缩短药物的起效时间。1.3肝肾阴虚热*证
男，66岁，头痛10余年。患者于10年前出现不明原因头痛，头痛部位不固定，持续数天，发作时头部昏沉感，伴疲劳乏力、腰膝酸软，双目干涩，潮热汗出，偶有耳鸣，口干口苦，尿频量多，小便混浊如脂膏，肩颈部不适，无怕冷怕热，纳可，眠差，多梦，大便干，3～4d一行。既往患高血压病10余年，2型糖尿病病史7年，脂肪肝病史5年，高脂血症病史5年。平素口服缬沙坦氨氯地平片（倍博特）5mg，日1次，血压控制在（～）/（90～）mmHg；睡前皮下注射甘精胰岛素注射液（来得时）14U，口服盐酸二甲双胍片（格华止）0.5g，日3次，阿卡波糖片（拜糖平）50mg，日3次，空腹血糖控制在（8～9）mmol/L，餐后2h血糖控制在11mmol/L左右；瑞舒伐他汀钙片（瑞旨）5mg，日1次。舌淡，舌苔白，脉沉虚细数。西医诊断：高血压病，2型糖尿病，高脂血症，脂肪肝。中医诊断：头痛，消渴。证属肝肾阴虚热*证，治以滋补肝肾、养血益阴、清热解*。方药：当归12g、白芍30g、生地*15g、川芎9g、桂枝15g、白芷15g、葛根30g、延胡索15g、僵蚕12g、*芪30g、防风15g、何首乌9g、三七粉（冲服）3g、夜交藤15g、炙甘草9g。14剂，日1剂，水煎mL，分早晚两次温服。复诊时，患者自诉头痛明显减轻，乏力、尿频减轻，无明显肩颈部不适，仍稍有腰酸，夜间汗出，口干，睡眠较前改善，舌红，苔少，脉细数。测血压/88mmHg，空腹血糖6.7mmol/L。上方加用玄参15g、麦冬12g、天花粉15g、五味子9g，继服14剂。按：肾为先天之本，内寄元阴元阳，受五脏六腑之精而藏之，肝为风木之脏，生于肾水而长于脾土，故肾水充足、脾气旺盛则肝精肝血充足。患者年过半百，阴气自半，肾水亏虚，无力滋养肝木，肝失濡养，肝阴亏虚，无力制阳，肝阳易于上亢而头痛；肾精耗失太过，精髓不足，无力充养髓海，脑海空虚，则耳鸣头痛；年老体虚，脏气衰减，肝肾阴虚，阴不化血，反为痰浊，终致痰积血瘀，化为脂浊；肝肾阴虚，水竭火烈，肾失濡养，开阖固摄失权则发为消渴。阴虚于下，肾腑失养则腰膝酸软；肾阴亏虚，不能上济于心，心火独亢，心神受扰则眠差多梦。该患者一派虚象，阴虚耗伤气血，无力升举鼓动，故脉沉且虚；病久阴虚，虚热内生使气血运行加快，且因阴虚不能充盈脉道，而脉体细小，故阴虚者可见脉细数无力，表现为脉沉虚细数。方中当归、白芍、生地*、川芎四药合为四物汤，养血调肝，阴虚得养，内燥得滋，共为君药，对降糖有良好的辅助作用。桂枝、白芷、葛根、延胡索相配伍，共奏活血止痛之效，对头痛及肩颈部不适的缓解均有明显疗效，为臣药。患者肝肾阴虚，阴虚则风内动，配以僵蚕息风止痉。*芪、防风二药偏于走表，一补一攻，既可散邪解*，又可益气扶正，以免正气不支，邪*内陷。何首乌滋补肝肾，三七粉活血止痛，止血不留瘀，化瘀不伤正；夜交藤养血安神，共为佐药。炙甘草调和诸药，为使药。整方标本兼治，一方面活血止痛，另一方面注重滋养肝肾、养血益阴。2讨论
2.1过食肥甘厚腻，易聚湿生痰，化湿生热，或过食辛香，化燥生火；精神紧张，情志失调导致气机不畅，气滞血瘀，久郁化热，火热积聚体内，炼液成痰，炼血为瘀，随病情的进一步发展，火热痰瘀胶结难解，久则生*，浸淫血脉，损及脏腑及脉络，体现了*邪的致病特点。环境污染、精神压力加大、饮食结构不调等造成体内火热、痰湿、瘀血等*邪的产生，蓄积日久，多见“热*”综合征。丁师在处方中常加入*芩、*连、野菊花、豨签草、栀子、牡丹皮等清热解*药物，既可改善临床症状，又对并发症的治疗和预防有一定的作用。另外，久病后期往往以肝肾阴虚等虚候为主，或虚实夹杂，易出现口干、舌红等热象，丁师提出在滋补肝肾的基础上加入少量清热解*药，在临床中也会有很好的疗效。由此看来，热*理论不仅适用于心系疾病，在辨病辨证结合的基础上，同样适用于其他疾病，如糖尿病。
2.2多种慢性疾病如高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病等多伴有瘀血，瘀血既是各种疾病的病理产物，又是导致各种疾病迁延不愈和发生发展的重要原因。丁师在疾病的治疗过程中善用活血化瘀法，如益气活血法、理气活血法、养血活血法、滋阴活血法、温阳活血法、通络活血法、清热活血法等。在1.1病案中，丁师在方药中应用了柴胡、川芎、香附这类疏肝理气的药物，配伍活血类药物共奏理气活血之效，同时配伍*芪益气活血。在1.2病案中，方中水蛭、羌活、豨签草均有较强的通络活血作用。在1.3病案中，当归、白芍、生地*、川芎合用，正是养血活血法的突出体现，后期在方中加入玄参、麦冬，共奏滋阴活血之效。在上述病案中也均有清热类药物的加入，如*芩、*连、栀子、牡丹皮等，清热活血法的应用得到了很好的体现。
2.3丁师总结出热*的三大治则治法，包括清与解，排与泄，调与补。*芩配伍野菊花，*连、栀子、牡丹皮合用再佐以冰片均是丁教授热*理论中清与解的体现。在内在下之热*，临床表现为面红口干、便秘尿赤、舌红苔燥者，可采用利尿通便法，排*泄热，使邪有出路，如大*泻心汤、凉膈散等。热*为患，可应用调与补这一治则治法，其中使用调理法主要有理气、化痰、化瘀三法，柴胡、川芎、香附理气，半夏、瓜蒌化痰，丹参、川芎、牡丹皮、水蛭、当归等化瘀。元气亏虚易生热*，热*易伤人元气，因此，补气能够遏制热*之势，修复热*对气阴的耗伤，故方中应用女贞子、*芪、何首乌以补益肝肾、扶助正气。
2.4丁师对脉象的诊断非常全面，多种单一要素脉象的复合往往体现出更加确切的病机。由于先天禀赋不同，后天给养的差别，再加上导致疾病的病因、病机以及病情发展变化的不同，脉象也会出现各种各样的差异性，因此复合脉更能权度疾病病情的复杂性。弦涩数硬脉、濡滑涩数脉、沉细滑数脉也就是中医学中所讲的复合脉，又叫相兼脉。形成相兼脉的理论依据包括病因相兼性、脏腑相关性、病机复杂性、临床症状多样性。如滑数弦硬脉，不仅反应人体气机郁结、肝阳上亢、痰热瘀滞的病机，也能反应出此人易激动、易激怒、不能忍耐的情绪、精神和性格；如沉细数动脉，不仅反应人体阴阳气血虚弱失调，也能反应出此人神经精神易激动、欠稳定、不宁静的心态；如沉细微脉，反应患者元气衰竭，病情到了深沉欲绝、难于回生的地步。
2.5丁师认为中医学也是一门“象”科学，复合脉正是该观点的重要体现。医者在确立治则治法时也大量地运用了象思维方法，如运用宣肺发汗的方法以透发皮肤毛孔，使肺气通畅，则停留之水自可按正常循环途径输送到膀胱而排出体外，从而达到治疗水肿的目的，这一治法即“提壶揭盖”法。“象”科学有三大特征：整体性、复杂性、模糊性。中医药具有自然整体统一之美，辨证施治的“证”，是指人体病理变化不同阶段的整体表现（表象），不属于机体的器官实体，属于“象”的范畴。高血压病、糖尿病和高脂血症，看似是三种不同的疾病，从西医的角度来说，均为由于长期的动脉血液压力增高、糖*性、脂*性均会引起血管病变。西医治疗疾病做不到用某一类药物同时解决不同的病症，而中医治疗从整体出发，从本出发，通过四诊合参可将复杂的问题简单化。中医药具有“象”的复杂性，《素问·五运行大论》强调“天地阴阳者，不以数推以象之谓也”，就是要追寻事物的具体变化规律和可能的反常“唯变所适”。《金匮要略》消渴篇云：“趺阳脉浮而数，浮即为气，数即消谷而大坚；气盛则溲数，溲数即坚，坚数相搏，即为消渴。”消谷善饥、小便数、大便坚都是病象，三者同时出现即为消渴病之中消证。这是一个象概念，反应一个特殊的变化规律。中医药具有模糊科学之美，通过望闻问切获取患者表象，具有模糊性、流动性。医生根据模糊性、流动性表象，进行意象思维做出诊断，往往由于医生感悟性、观察力、表现力不同，对病证做出的判断有差异。中医临床辨治也是以象思维为指导，病为形征，症为表象，证为意象，“司外揣内”治未病和治已病。
3结语
高血压病、高血脂症、糖尿病从西医角度看是三种独立的疾病，有着不同的发病机制，但三者之间存在密不可分的联系，互相影响。李秀萍等研究表明高血压、高血脂、高血糖是致动脉硬化的危险因素，且有协同加速动脉硬化发生发展的作用。中医的两大特点为整体观念、辨证论治，患有不同疾病的同一患者，我们通过症状、体征找到其所属证型而确定治疗思路，即中医讲的“异病同治”。遵循这一原则，在临床治疗过程中，可把复杂的问题简单化。编者按：该文刊载于《山东中医杂志》年第12期。责任编辑：成建*本文所用某些图片（或加工前原图）来自网络，若有疑似侵权行为，请确认后与我们联系，届时将予以删除。